最近广分早会有<理赔分享会>第二季，邀请同事，做真实案例分享。作为一条龙服务，我们尤其需要了解理赔细节，以便做到更好的服务。理赔的真实情况，也是做保险方案时的重要指引。这篇目录是：
1、保险购买赔付情况
2、遇到的第一个问题
3、关于中端医疗险
4、关于拒赔
5、其他感受和复盘
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保险购买 & 赔付情况
同事分享会隐藏客户信息，我把保险公司信息也隐藏。一个案子的理赔情况，无法代表一家公司的全部，而经验是通用的。
重疾险1: 保额50万，年交保费17060元，线下产品；
→赔付：60万（60岁前首次重疾额外20%赔付), 豁免后续保费39万，保单继续有效；
重疾险2：保额25万，年交保费8255元，互联网产品；
→赔付：37.5万（60岁前50%额外赔付）, 豁免保费15.7万，保单继续有效；
医疗险：线下产品, 年交保费：1300-1600元/年
→赔付：至今13次，总计48.5万，还有1笔理赔在途；第二年已正常续保。
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遇到的第一问题是找医生
出险时间：是买保险后刚刚1年，在中山一院做检查时发现肠癌。在华南地区，中山一院的综合实力是顶尖水平了，客户最初也希望直接就在中山一治疗，然而当时医生说要排队2个月😓。
对于已经确诊了恶性肿瘤的患者，2个月真的太久太久了。我有一次在广东省人民医院，查出一个结节初步给分了四类，医生就建议MRI进一步检查，这个检查在省人民医院竟然要排队一个月。
就真的等不了，充满不安和焦虑，谁等谁知道。而客户当时已经初步确诊了，一定会担心病情的发展，甚至2个月后会不会严重了，失去做手术的机会。等待是有风险的，至少是煎熬的。找到治疗水平最佳的医院、医生，尽快入院是最迫切的。
找到医生：是在中山六院雅和特需部找到床位，第二天就可以住院，并且是这个领域知名的医生和团队。
拓展说明-绿通：关于保险公司的绿色通道（简称绿通），线下的重疾险和医疗险是有的，和重疾险这边沟通后拿到床位需要3-7个工作日，最后选择了更快的雅和特需部。
为什么会选雅和？因为保险可以报销，客户买的中端医疗险。特需部的费用非常贵，也因此床位不需要排那么久。
什么是雅和？雅和医疗是中山大学附属第六医院的特需部，不支持用医保，全自费。检查全程VIP加急，是住院和手术日期会更快，手术时间段的也会优先安排。
（图片来自中山大学附属第六医院雅和医疗）
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关于中端医疗险
医疗险的重要性，无以言说。如果预算不足，一年几百的百万医疗险是至少的、必需的！如果稍有预算，推荐中端、高端医疗险。
中高端医疗险可以报销国内公立医院特需部、私立医院、拓展到香港和亚洲，或者全球的医院范围。
这个案例中，已经理赔了13次，近50万元，并且还会陆续理赔下去。通过这份中端医疗，客户很快住进了特需部，也可以住在更好的环境里。生病住院会很容易失眠，住在单间病房，并且知道住院费是可以报销的，是一种安慰。
直付 & 垫付
这款医疗险是有直付功能的，雅和医疗不在它的直付网络内，所以申请了垫付。手术需要的费用是20多万，最后的是没有垫付成功的，好在手术时重疾险的理赔到账了。
垫付这项功能我在售前也几乎不会提到，确实有很多细节问题，用到的概率极低，相比之下，直付用到的概率会大很多。
直付：是保险公司住院前，经过审核，给网络内医院出具担保函，客户住院不用付押金，出院后保险公司和医院结算，不用自己交资料来理赔。
垫付：是住院后，找保险公司启动垫付，保险公司派人（这处是第三方公司）来垫钱给医院。
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关于拒赔
这两份重疾险，最初的结论都是拒赔。原因是：“不如实告知，解约并不退费”。客户购买保险前参加了公司体检，新的体检报告出现肺CT异常、心电图异常。购买保险时客户还没拿到体检报告。
如果按照拿到体检报告后，购买保险，核保结果应该是：
重疾险1：除外肺部，且加费；
重疾险2：拒保（线上网红产品，价格便宜，核保严格)
医疗险：拒保( 医疗险核保本身就很严格）
无论是什么原因，事实是没有如实告知（省略一千字原因）
对于客户来说：不是故意的，客户拿到检查单后有去看医生，医生说这个没事；
对于保险公司：肺结节和心电图的异常，在核保中都是很敏感的，且对于理赔专员来说，怎么判断这个案子不是故意骗保呢？
因此初步的拒赔我认为是合理的，当然最后的赔付也是应该的。中间经过了无数次的电话和邮件沟通、以及改过N次理赔申诉书，不仅是同事一个人在提供服务，公司也给到非常多指引和帮助。
最后得以理赔的主要因素是1、不是主观故意的欺骗行为 2、投保时真的不知情 3、出险部位和没告知的体况无关；
我的反思：关于健康险的投保，一定要更加的谨慎对待身体异常，做好把关。
小建议：这个案子虽然最后理赔结果是好的，但每个案子都是不同的，同事在收到初次拒赔时甚至帮客户找好了业内律师，做好了起诉准备。经过N多波折，线下重疾险优先给予赔付，另一款产品看到一家赔付，随后理赔。购买保险时，一定要如实告知！！否则怕是直接进了拒赔的重灾区。以及趁身体没异常时投保时最好的。在理赔中，我也感受到，我们公司和同事，有做到销售时所宣传的：“和客户站在同一立场，代表客户利益的”。
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其他感受和复盘
（1）、线下/线上理赔感受：
客户的重疾险是方案组合，线下产品+互联网产品。服务有差异，线下我们可以联系到渠道专员，响应速度快，更多人性化服务。互联网这一款产品的理赔，是通过热线电话联系，相对流程化，对于我们业内人来说，沟通起来都感到困难。如果是客户自己在互联网购买，且生病之时，太费时费精力。
线上产品和线下产品在我司都有，如果预算足够，会推荐线下的，有更多附加服务。但如果预算不足，且身体情况ok，也会推荐线上产品，因为可以做高保额。相比服务，保额足够高也非常重要。
（2）、保单整理很重要
客户前几年买过很多保险，但最后整理下来，家庭经济支柱的重疾险保额只有15万和8万，有大量的分红险等理财性质产品，缺少寿险、重疾险、医疗险。
如果没有做保费梳理且重新做了补充，这次事情，真没几个能赔的。
（3）、关于以后再买
如果按照家庭经济责任客户的重疾险保额应该120万，实际配置是75万；定寿未配置。很多时候，体况不等人，加保健康险的机会也不会一直有。
摘自微信公众号：小马理险记 ，作者：马慧玲
