2023年6月30日，黑龙江省鹤岗市法院作出民事判决：保险公司向保单受益人辛某支付保险金100,000元。由此，理赔公社于2023年2月22日受理、当事双方围绕胆源性胰腺炎且胆囊切除是否属于重大疾病的争论，在一审阶段划上圆满句号。
案情概要
2019年3月20日，辛某参加保险公司举办的产品说明会，并投保了重大疾病保险一份。待辛某体检后，双方于同年3月28日签订了人身保险合同，辛某在《个人人身保险产品投保提示书》与《个人人身保险投保单》上签字，此时，保险公司并未向辛某出示完整的合同文本，未就合同条款进行讲解说明。
保险合同保障责任为：重大疾病，基本保险金额10万元。保险生效日期为2019年3月29日，保险期间为自2019年3月29日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。
2019年4 月1日，保险公司将合同文本打印出来于4月4日交付辛某，辛某接到合同文本后，在客户权益保障确认书暨保险合同回执上签名。
2022年12月31日，辛某因急性胰腺炎在鹤岗市人民医院住院治疗，因病情紧急于2023年1月2日转院至哈尔滨医科大学附属第一医院治疗。
2023年1月9日，辛某在医院进行手术治疗，术中诊断为胆囊结石、胆囊炎、胆源性胰腺炎和腹腔粘连，切除了胰腺临近的坏死组织胆囊并行腹腔粘膜松解术。
出院后，受益人辛某提起理赔申请。保险公司以辛某其所患疾病不属于条款约定重疾或特定疾病给付范畴，不予赔付，保险合同继续有效。
多次协商无果后，辛某通过理赔公社联系到弈赔解纷中心，希望得到弈赔的专业协助。经与弈赔黑龙江合作律师通力协作，最终一审法院支持辛某的重疾赔付请求。
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保险条款约定
辛某与保险公司签订的保险合同第9.1条对重大疾病做出了定义，只须经专科医生明确诊断即可。
在合同第9.1.40条又载明：“急性坏死性胰腺炎，是指胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。本病须经专科医生明确诊断，并已经实际实施了坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。”
弈赔及合作律师的主要观点
1. 胆囊结石为急性胰腺炎的病灶
胆囊结石为急性胰腺炎的病灶是医学基本常识，急性重症胰腺炎病因（灶）为胆道结石，针对治疗方式为做胆囊切除可以预防复发，被保险人疾病及治疗符合合同理赔条件，属于病灶切除。
2. 未实施胰腺坏死组织清除或部分切除的原因
虽没实施坏死组织清除或胰腺部分切除的手术治疗，是由于其自身身体状况原因，医生建议其保守治疗为宜。
无论釆用何种治疗方式，被保险人有权根据自身疾病选择最佳治疗方式而不必受保险合同关于治疗方式的限制。
3. 条款解释、明确说明及合理期待原则的应用
本案双方对于格式条款中疾病专业术语的理解产生争议和不同的认识，应作出有利于被保险人和受益人的解释。
未明确说明除“实施了坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”之外其他治疗方式不属于承保范围，故不能认定保险公司作出了足以引起投保人注意的提示和说明。
案涉保险条款第9.1条和第9.1.40条二者显然存在矛盾之处。当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。
法院裁判理由
保险公司与辛某签订保险合同时违反了《中华人民共和国保险法》第十七条的相关规定，保险公司没有对辛某出示保险合同条款，并讲解合同条款的内容，而是在辛某签订投保提示书数日后，才向辛某出具了书面的保险合同，故其单方面对条款的解释说明不产生法律效力。
法条依据
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。”
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条规定：“保险合同订立时保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”
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摘自微信公众号：弈赔 ，作者：凌云
