“未如实告知”可能是保险理赔争议案件中“出镜率”最高的词汇，甚至没有“之一。
那么，遇到这种情况，到底是该“自觉理亏”放弃维权还是“喊冤叫屈”又或是其它?
今天，我们结合一个真实案例来分享下未如实告知的法律后果问题。
—— 理赔帮平台案例 ——
徐成（化名）作为被保险人购买重疾险，罹患终末期肾病出险，保险公司认为徐成在投保前曾患有高血压和甲状腺结节在投保时未如实告知，因此解除保险合同和拒赔。
01 案件要点
保险险种：重疾险
出险事由：慢性肾脏病 CKD5 期（尿毒症期）
拒赔理由：未如实告知
争议金额：50万元
投保：2019年7月31日，投保人徐成的妻子与被告签订《人身保险合同》，徐成作为被保险人。基本保险金额为50万元，等待期为合同生效之日起90日。
出险：2019年11月6日至8日，徐成被医院诊断为“慢性肾脏病 CKD5 期”；同年11月9日至21日,徐成另一医院诊断为“慢性肾脏病 5 期，慢性肾炎，肾性贫血”。
理赔：此后，徐成向保险公司申请理赔，保险公司作出解除保险合同并拒赔的理赔结论，理由为“被保险人投保上述保单、险种前存在异常疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。”
徐成与保险公司多次协商无果后，找到理赔帮进行咨询。
02 案件评估
小帮手经与徐成沟通案情及翻阅案件相关材料后得知，保险公司所指的未如实告知有两点：
第一、“高血压病史”未如实告知，依据为：2017年，徐成在医院门诊并开了高血压冠心病药物，徐成陈述系代其父亲取药。
第二、“甲状腺结节”未如实告知，依据为：2018年 ，徐成因身体发福，脖子增大，怀疑是甲亢。
对此，小帮手认为：
第一、关于“高血压病史”未如实告知属于事实认定问题。即徐成本人在投保前是否有高血压？
通过徐成提供的其父病案材料及其自己的血压检查记录来看，确实有机会“自证清白”，即医保卡门诊及购药记录为外借使用，并非徐成本人身体状况的反映，在此情况下，保险公司仅以医保卡的一次记录就认定徐成投保前患有高血压的事实缺乏说服力。
第二、关于“甲状腺结节”未如实告知属于法律关系问题。
在“怀疑是甲亢”后，徐成去医院做了甲状腺 B 超，被检出甲状腺结节，同时检查了甲功五项，均为正常。医生告知没问题，徐成此后也未进行治疗。因此投保人投保时，即使没有告知，也不具有故意隐瞒心态。
其次，甲状腺结节与罹患的“慢性肾脏病 CKD5 期”不具有任何因果关系，即使当初进行了告知，被告也仅会以“甲状腺癌除外”进行承保。
（案涉保险合同告知甲状腺结节的核保结果）
值得一提的是，理赔帮长期积累的数据库在此发挥了重要作用。因专注于保险理赔法律服务领域，理赔帮会不定期的对网络主流保险产品的投保流程及线上线下保险产品的核保政策、结论进行监测和证据固定。
恰巧徐成案涉的产品告知甲状腺结节的核保结论也有固定证据，即便告知，也仅会做除外承保，而尿毒症不在除外之列，这不仅需要保险公司举证证明影响其承保决定，还能“自证”不会被拒保。这为后续诉讼减少了很大麻烦和败诉风险。
案件评估完后，徐成决定委托理赔帮入驻律师代理本案提起诉讼。
03 裁判要旨法院观点：
1.原告及投保人在投保时虽未告知甲状腺结节情形，但被告并未举证证明此情况是否足以影响相关保险合同的承保或费率。
2.被告保险未能证实原告在投保前即被确诊为高血压。
（图为法院判决书）
裁判结果：
被告关于原告故意隐瞒高血压和甲状腺病史的抗辩，依据不足，原告诉请重大疾病保险金 50 万元，本院予以支持。判决如下：
1.被告保险公司应向原告徐成支付保险金 500000 元。
2.案件受理费 8800 元（原告已预缴），由被告保险公司负担。
一审判决后，保险公司未提起上诉，并已向徐成支付保险金50万元。04 小帮手看法 法院认定徐成甲状腺结节构成不实告知，但最终法院还是支持了徐成的诉讼请求，这样是否对保险公司不公平呢？
当然不是。
按照法律规定，“未如实告知”的法律后果不是必然拒赔（不承担保险责任），还需要结合具体情况来判断保险公司是否需要承担保险责任。
我们通过对《保险法》第十六条解读加深理解：
（一）订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
解读：如实告知是投保人的法定义务，保险人提出询问的，就应当如实告知。
（二）投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
解读：该款规定的是不如实告知的主观要件，即告知义务人主观上要存在故意或重大过失。
而对于一般过失未如实告知，保险公司不能解险合同。且不如实告知的内容应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实。
...... ……
（四）投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
解读：该款规定的是故意不如实告知的后果，即保险公司不仅不赔付保险金，而且还不退还保费。
注意：这里并不要求保险事故的发生和未告知事项是否有直接关系！但故意不履行告知义务的，一定要足以影响保险公司决定是否同意承保及提高保险费率。这需要由保险公司举证。
（五）投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
解读：第五款规定的是重大过失不如实告知的后果！
注意：不是重大过失不如实告知就不赔付，而是要求重大过失不如实告知的内容和保险事故的发生有着直接的因果关系，保险公司才可以不赔付保险金，而退还保费。
例如：本案投保前因为甲状腺结节没有如实告知，投保后发生了尿毒症，那么保险公司仍然需要赔付保险金，而不能解除保险合同。因为甲状腺结节和尿毒症之间并没有直接的因果关系。
（六）保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
解读：第六款规定的是，对于投保人故意或重大过失未履行如实告知的情形，保险人订立合同时是否知道！如果保险人在订立保险合同时已经知道的情况下，则不能解除保险合同，并且需要进行赔付。
......
经过对法律规定的解读，不难发现未如实告知的法律后果主要和三个方面有关：第一、主观要件，是故意隐瞒、重大过失或一般过失的性质？第二、对承保决定的影响，如果告知会怎么样？第三、未告知事项与保险事故发生的影响关系，是否构成重大影响关系？
回顾前文案例，法院认为徐成甲状腺结节未告知，但不构成故意隐瞒或重大过失，性质属于一般过失，如果投保时如实告知，该保单仅就甲状腺相关重大疾病除外承保，而出险疾病又与甲状腺不存在直接影响关系，因此，保险公司需要承担保险责任。
虽然本案主人公通过诉讼最终获得理赔，但小帮手仍然要强调的是，一定要重视投保时的健康告知，切勿存在侥幸心理不实陈述，只有安安心心投保，才能顺顺利利理赔。当然，最完美的是，风险永远不要发生。
*本文案例为理赔帮用户的真实案例，为保护当事人隐私，文中名字均使用化名。
摘自微信公众号：理赔帮，作者：理赔帮，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。
