大家知道，健康险与被保人的身体情况相关性更大，而意外险则与被保人的职业相关性更大，因此投保意外险时，虽然对健康的要求比较宽松，但对被保人的职业要求会比较高，比如一些产品明确4-6类职业及以上无法投保。
投保职业与出险职业不符，主要有三种情形：
1. 本身职业风险等级较高无法购买保险，投保时选择了更低风险的职业。比如网约车司机选择了一般内勤；
2. 投保时职业风险等级较低，后来更换了其他职业。比如投保时是一般内勤，后来转做网约车司机；
3. 多种职业的，选择了风险等级更低的职业进行投保，但因为风险等级更高的职业而出险。比如既是一般内勤也是网约车司机，在带客过程中发生保险事故。
这些情形下保险应该怎样赔付呢？今天我们来学习一个案例，看看投保职业与出险职业不符，法院如何认定意外险的赔付。
案号：(2023)辽01民终5298号
基本案情：
1. 2020年10月14日，某公司为员工投保团体意外伤害员工保障计划，每人保费860元。保障责任为团体意外身故、残疾，保额60万元/人；团体意外伤害医疗，保额10万元/人；团体意外住院津贴，保额3.6万元/人。保险期限自2020年10月15日0时起至2021年10月14日24时止；
2. 保单特别约定仅3-4类职业可投保，如果被保险人按照3-4类职业类别进行投保，但其出险时的实际职业类别为5-6类时，本保单实行70%的绝对免赔率（即仅赔付30%）；如果被保险人出险时从事《职业分类表》列明的1-6类以外职业及保单列明的拒保职业，保险人不负责赔偿。该公司投保时选择的职业类别为“废金属废料和碎屑加工处理工，属于4类职业；
3. 2021年10月14日10时许，该公司安排员工于某拆除铁制储灰罐，该过程需要进行电焊特种作业，作业过程中发生保险事故造成被保人于某身故；
4. 根据案涉保单《职业分类表》，保险事故发生时于某实际从事的是金属废料加工处理，属于5-6类职业范围。
原告主张：
投保时保险公司未对职业分类表中的职业等级和赔偿标准进行解释说明，对职业的限制属于免责条款，依法不产生效力，保险公司应全额赔付60万元意外身故保险金。
保险公司主张：
1. 《中华人民共和国安全生产法》规定，必须持有xxxx生产监管局签发的特种作业操作证或国家质量技术监督局签发的特种设备作业证上岗，否则发生保险事故保险人有权拒绝赔偿，而于某并无作业证；
2. 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人仅需完成提示义务即可，无需尽到明确说明义务。
法院裁判要旨：
1. 案涉保单对职业的特别约定使用加黑加粗字体显示，符合《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定，应认定保险人履行了相应的提示义务；
2. 网上投保流程显示，职业类别的不同与出险概率及保险费用直接相关，其中3-4类职业保费860元，5-6类职业保费1946元。因投保人在投保时必须对职业类别表及职业类别进行选择，而在投保过程中，投保人选择的职业类别为非金属废料和碎屑加工处理工(4类)，其亦按照该类别的保险费率860元缴纳相关保险费用。由此可以认定保险人按照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条第二款的规定履行了明确说明义务；
3. 被保险人在出险时实际从事的是金属废料加工处理，属于5-6类职业范围。因此支持保险公司实行70%免赔率，按照保额的30%进行赔偿，即赔付18万元。
笔者后记：
1. 本案一审法院支持了无证作业属于法定免责事由，仅需提示即可，保险公司无需进行明确说明的观点。二审法院的思路与一审有所不同，认定保险公司对不同风险等级的职业设置了不同的保费，就算是完成了明确说明义务；
2. 实务中，保险公司因职业原因拒赔往往不被法院支持，主要原因是法院将职业拒赔认定为免责条款，而往往保险公司在投保时未尽到提示和明确说明义务。
比如(2023)鲁11民终38号认定，保险公司仅在投保单特别约定中记载职业拒赔，但投保单、投保人声明并无投保人的盖章、签字，不能认定保险公司完成了提示和明确说明义务，因此全额判赔；
(2022)豫07民终6519号认定，保险公司仅在投保时提供了职业类别网站链接，并未就所指向的职业内容进行明确提示说明，因此全额判赔；
(2022)湘02民终1780号认定，虽然保险公司在合同中对职业约定进行加粗加黑，但投保过程中并未对被保人的职业进行询问，因此保险公司要承担因其疏于审查而导致的保险风险，全额判赔。
3. 不少保险公司仅在投保界面和保单特别约定说明可投保的职业，但并未在投保过程中询问被保人的职业，存在较大的理赔风险。
对此，保险公司可以优化投保流程，比如意外险必须填写被保险人的职业，在选择职业界面标注每一个职业的风险等级以及是否可以投保，不可投保的要明确拒绝下一步的投保流程，这样可以最大程度上规避此类风险。
摘自微信公众号：保险法律宇宙，作者：徐小双
