裁判要旨
对于本案保险合同免责条款理解不一致的，应当作出不利于格式条款提供方的解释。主治医生根据李某的病情开具免疫球蛋白处方，应当认定为“在指定医疗机构”发生的治疗行为。
基本案情
2018年11月26日，原告李某的丈夫何某为其在被告保险公司处投保百万医疗保险等人寿保险。
2019年8月29日至2019年9月29日，原告李某住院治疗遵医嘱使用免疫球蛋白共18次, 费用共计18840元，该药品由李某凭医生开具的处方在院外一药房购买。被告保险公司在扣除1万元免赔额后赔付李某34177.54元，赔付费用中未包含免疫球蛋白费用18840元。
保险公司答辩理由
1、李某是在院外某人大药房有限公司购买的免疫球蛋白，显然不是在指定医院发生的费用，因此不属于在指定医疗机构发生的住院医疗费用。被告作出的拒赔决定，符合双方合同约定及法律规定，请求驳回原告诉求。
法院判决及理由
1、《中华人民共和国保险法》第三十条规定: “采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。
免责条款并未明确排除保险公司对于被保险人在指定医疗机构住院期间遵医嘱在外购买必需药品的费用的保险责任，保险合同全文也未对“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”做出更进一步的明确释义。对于本案保险合同免责条款理解不一致的，应当作出不利于格式条款提供方的解释。
2、原告李某投保百万医疗保险目的在于确保自己生病住院时能够享受更全面的医疗保障，弥补社保费用外的额外支出。主治医生根据李某住院治疗期间的病情开具免疫球蛋白处方，应当认定为“在指定医疗机构”发生的治疗行为。院方时常存在该类药品库存不足的情况导致李某外出购药，因其购药所发生的医疗费用也符合保险合同中约定的“合理且必要”的“药品费”释义，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司可以免责。
案例探讨
随着科学管理药品市场医药分离体制改革逐步推广实施，部分药品从医院药房分离出去,转入外部药房销售,确实有效切断了医院与药品销售之间的利益链条,但这项改革举措也导致了一部分消耗快、周转快的药品在医院出现库存不足的问题。
在众多医疗事故责任纠纷、保险纠纷案件中，保险公司均以“该药品是在院外购买,没有在医院内部药房购买”， “凡是没有出现在医院开具的发票上的药品费都不属于发生在指定医疗机构的住院医疗费用”等来进行免赔抗辩。
患者在患病的情况下，如何购药，只能全凭医生的建议，购药的决策权仍然掌握在医生手中，患者始终处于被动的地位。医生根据病情开具的药品，病人只能想方设法到处购药来治疗疾病，在这种情况下，即使出现“院外购药”，也应当考虑实际的治疗情况，对该类药品费予以支持。
关于遵医嘱购买药物发生的医疗费用“合理且必要”的认定应符合下列所有条件：（1）治疗疾病所必须的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医师开具的处方药或医嘱；（4）非试验性、研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
本案中李某院外购药原因具有客观性和必要性，且涉案的商业保险条款全文并未对在指定医疗机构发生的住院治疗费用作出进一步说明,可能保险公司也未根据当前治病购药变化及时更新相应条款导致出现了对前述条款的不一致理解。本案中承办法官援引了不利解释原则保护了原告合法利益。
假设商业保险条款中进一步明确了“在指定医疗机构发生的住院医疗费用中药品费必须在医院购药才可报销”, 法官是应当按照合同明确条款约定支持保险公司的抗辩还是仍然支持原告诉求?
摘自微信公众号：弈赔 ，作者：凌云
